注：司美格鲁肽=索马鲁肽，英文为semaglutide，商品名RYBELSUS。各国音译不同，为同一物质
本文是口服司美格鲁肽的药物禁忌及副作用说明，使用前必看。严禁本品禁止用于本身或家族有甲状腺髓质癌病史，或罹患第二型多发性内分泌肿瘤症候群的病人。
作者 | GLP1减重宝典内容团队
| 禁止用于本身或家族有甲状腺髓质癌病史，或罹患第二型多发性内分泌肿瘤症候群
警语:甲状腺C细胞肿瘤的风险
在小鼠和大鼠中，具临床意义的semaglutide暴露量会提高甲状腺C细胞肿瘤(腺瘤及恶性肿瘤)发生率，且肿瘤发生率与剂量和治疗持续时间相关。由于尚未确立semaglutide 诱发嘴齿类的甲状腺C细胞肿瘤，与人类的相关性，因此目前并不清楚RYBELSUS是否会在人体内造成甲状腺C细胞肿瘤，包括甲状腺髓质癌(MTC)。
RYBELSUS严禁用于本身或家族有甲状腺髓质癌病史，或罹患第二型多发性内分泌肿瘤症候群的病人。应提醒病人，RYBELSUS治疗有可能引发甲状腺髓质癌，并提醒病人注意甲状腺肿瘤的症状(例如颈部肿块、吞咽困难、呼吸困难、声音持续沙哑)。接受RYBELSUS治疗的病人，定期监测血清降钙素或甲状腺超音波检查，是否有助于早期发现MTC，目前尚无定论。
| 4.3 禁忌症
本身或家族有髓质甲状腺癌(MTC)病史，或罹患第二型多发性内分泌肿瘤症候群(MEN2)。
已知对于semaglutide或RYBELSUS的其他成分过敏。
| 4.4 使用时的特殊警告和注意事项
使用限制
不建议使用RYBELSUS做为无法透过饮食及运动疗法有效控制血糖之第二型糖尿病病人第一线治疗。
RYBELSUS未曾针对有胰脏炎病史的病人进行研究，有胰脏炎病史的病人，应考虑使用其他抗糖尿病疗法。
不可用于治疗第一型糖尿病或糖尿病酮酸中毒，因为RYBELSUS对于此等情况无效。
可追溯性
为提高生物制剂的追溯性，应清楚记录投与药品的名称及批号。
全身性
Semaglutide不应使用于第一型糖尿病病人或治疗糖尿病酮酸中毒。胰岛素依赖型病人在开始接受 GLP-1 受体促效剂治疗时，若快速停用胰岛素或降低剂量，曾有糖尿病酮酸中毒的报告(请参关42节)。
临床上没有用于纽约心脏学会(NYHA)第IV级郁血性心脏衰竭病人的经验，因此不建议将semaglutide 用于这类病人。
临床上没有减重手术病人接受semaglutide治疗的经验。
胃肠道作用
使用GLP-1受体促效剂可能引起胃肠道不良反应，进而造成脱水，罕见情况下可导致肾功能恶化。告知接受semaglutide治疗的病人，胃肠道副作用可能导致脱水的风险，并注意避免体液不足。
急性胰脏炎
使用GIP-受体促效剂的病人曾发生急性胰脏炎，告知病人急性胰脏炎的典型症状。疑似发生胰脏炎时，停用semaglutide。如果确诊，不可重新开始使用semaglutide。针对具有胰脏炎病史的病人，使用时应特别谨慎。
低血糖
Semaglutide与磺醯脲类药物或胰岛素并用时，可能增加病人发生低血糖的风险(请参阅第 4.8节)。开始 semaglutide治疗时，降低磺醯脲类药物或胰岛素的剂量，可降低低血糖发生的风险。
甲状腺C细胞肿瘤风险
在小鼠和大鼠中，具临床意义的semaglutide终生暴露量提高了甲状腺C细胞肿瘤(腺瘤及恶性肿瘤)发生率，且肿瘤与剂量、治疗持续时间均有相关。由于尚未确立 semaglutide 诱发啮齿类的甲状腺 C 细胞肿瘤是否与人类亦有相关性，因此目前并不清楚 RYBELSUS 是否会在人体内造成甲状腺C细胞肿瘤，包括髓质甲状腺癌(MTC)。
另一种GLP-1 受体促效剂 liraglutide上市后曾有MTC病例报告;但是就人体施用的经验而言，这些案例并不足以确立或排除GLP-1 受体促效剂与MTC之间的因果关系。
RYBELSUS 禁止用于本身或家族有 MTC病史的病人，或罹患MEN2的病人。提醒病人，RYBELSUS治疗可能引发MTC，以及甲状腺肿瘤的症状(例如颈部肿块、吞咽困难、呼吸困难、声音持续沙哑)。
接受RYBELSUS治疗的病人，定期监测血清降钙素或甲状腺超音波检查，是否有助于早期发现MTC，目前尚无定论。由于血清降钙素的检测专一性低，且甲状腺疾病的背景发生率高，所以这类监测可能增加不必要处置的风险。血清降钙素显著升高可能是MTC的表征，MTC病人的血清降钙素浓度一般>50ng/L。如果病人的血清降钙素检查发现升高，应进一步评估，身体检查或颈部造影如果发现甲状腺结节，也应进一步评估。
糖尿病视网膜病变
糖尿病视网膜病变病人接受胰岛素及皮下注射semaglutide治疗后，曾观察到糖尿病视网膜病变并发症的风险增加，口服semaglutide也无法排除此风险(请参阅第48节)。糖尿病视网膜病变病人，并用semaglutide时特别谨慎。依据临床准则密切监测这些病人，并予以治疗。快速改善血糖控制可能与糖尿病视网膜病变短暂恶化有关，但无法排除其他机转。长期血糖控制可降低糖尿病视网膜病变的风险。
在使用RYBELSUS的血糖控制试验合并分析中，病人在试验期间曾通报糖尿病视网膜病变相关的不良反应(RYBELSUS4.2%，对照药物3.8%)。
在使用semaglutide注射剂(包含第二类糖尿病和高心血管风险的病人)的2年心血管结果中，曾有糖尿病视网膜病变并发症(为4项判定评估指标之一)发生于接受semaglutide注射剂治疗的病人(3.0%)，此外接受安慰剂之病人亦有发生(1.8%)。基准点即有糖尿病视网膜病变病史的病人，其糖尿病视网膜病变并发症的绝对风险(semaglutide8.2%，安慰剂5.2%)高于没有糖尿病视网膜病变病史的病人(semaglutide0.7%，安慰剂0.4%)。
血糖控制快速改善，可能与糖尿病视网膜病变暂时恶化有关。长期以semaglutide控制血糖，对于糖尿病视网膜病变并发症有何影响，未曾进行研究。有糖尿病视网膜病变病史的病人，应密切监测视网膜病变是否恶化。
急性肾损伤
上市后报告显示，接受GLP-1受体促效剂(包括semaglutide)治疮的病人中，曾发生急性肾捐伤和慢性肾功能衰竭恶化，有时可能需要进行血液透析。部分上述事件发生于未患有已知潜在肾脏疾病的病人。在大多数的通报事件中，病人曾出现恶心、呕吐、腹泻或脱水等症状。针对出现严重胃肠道不良反应的病人,如需开始施用RYBELSUS或递增剂量，请监测病人的肾功能变化。
治疗反应
建议遵守给药方案，以达到semaglutide的最佳效果。如果使用semaglutide的治疗反应低于预期，则治疗医师应了解semaglutide的吸收变异很大、吸收量可能很小(2-4%的病人不会有任何暴露量)，且 semaglutide的绝对生体可用率低。
钠含量
本品每颗锭剂的钠含量 23 mg，相当于 WHO 建成人每日最大摄入量 2 克钠的 1%。
| 4.5 与其他药物的相互作用
Semaglutide会延缓胃部排空，可能影响其他口服药物的吸收。
Semaglutide对其他药物的影响
四碘甲状腺素
单次投与levothvroxine后，四碘甲状腺素的整体暴露量(AUC)(根据内生性浓度调整)增加了 33%。最大暴露量(Cmax)维持不变。并用levothyroxine与semaglutide进行治疗时，应考虑监测甲状腺参数。
Warfarin
单次投与warfarin后，semaglutide并未改变R-和S-warfarin的AUC或Cmax，使用国际标准凝血时间比(INR)测量warfarin的药效学作用，semaglutide的影响不具临床意义。但是，对于使用warfarin 或其他coumarin衍生物的病人，开始接受semaglutide治疗时，建议需频繁监测INR。
rosuvastatin
与semaglutide 并用时，rosuvastatin 的 AUC增加了 41%[90% CI:24;60]。由于rosuvastatin的治疗剂量范围较大，暴露量的变化幅度不具临床意义。
digoxin口服避孕药、metformin、furosemide
与semaglutide并用时，未观察到digoxin口服避孕药(含ethinylestradiol和levonorgestrel)、 metformin、furosemide的AUC或Cmax有具临床意义的变化。
与生体可用率极低(F:1%)的药物之间的交互作用未曾经过评估。
其他药物对semaglutide的影响
Omeprazole
与Omeprazole并用时，未观察到semaglutide的AUC或Cmax具临床意义的变化。
在一项研究semaglutide与其他五种锭剂并用的药物动力学试验中，semaglutide的AUC降低了34%，Cma降低了32%，显示如果同时并用多种药物，胃肠道中的锭剂会影响semaglutide吸收。使用semaglutide后，病人应等待30分钟再服用其他口服药物(请参阅第42节)。
| 4.6 生育能力、怀孕及哺乳
有生育能力的女性
建议有生育能力的女性在接受semaglutide治疗时，需采用避孕措施。怀孕动物试验已证实具生殖毒性(请参阅53节)，怀孕女性使用semaglutide的资料有限，因此怀孕期间不可使用semaglutide。如果病人想要怀孕或已经怀孕，应停用 semaglutide。由于 semaglutide的半衰期较长，计划怀孕前至少两个月应停用(请参阅第52节)。
哺乳
哺乳大鼠会将 semaglutide、salcaprozate sodium 及/或其代谢物透过乳汁排出。由于无法排除哺乳婴幼儿的风险，哺乳期间不应使用RYBELSUS。
生育能力
目前还不清楚semaglutide对人类生育能力的影响。semaglutide不会影响雄性大鼠的生育能力，雌性大鼠接受使母体体重减轻的剂量后，观察到动情周期延长，且排卵数目略有减少(请参阅第 5.3 节)。
| 对驾驶及机械操作能力的影响
semaglutide不会影响驾驶或操作机械的能力，或影响极轻微。如果与磺醯脲类药物或胰岛素并用，应建议病人在驾驶或操作机械时注意避免低血糖的发生(请参阅第44节)。
| 不良反应
表1列出在所有第3a期试验中，第二型糖尿病病人出现的不良反应(进一步说明，请参阅第5.1节)。不良反应发生率是依据第3a期试验的合并分析结果(除了心血管结果试验以外)。
按照系统器官类别及绝对发生率列出不良反应。发生率定义为:极常见:(>1/10);常见:(>1/100 至<1/10);少见:(≥1/1,000至<1/100);罕见:(≥1/1000至</0)极罕见:(<1/10,000)。各发生率组别中，依严重程度由高而低列出不良反应。
表1 第3a期对照试验的不良反应
- 低血糖定义为血糖值<30mmol/L或<54mg/dL
- 糖尿病视网膜病变并发症包含:视网膜光凝、玻璃体内药物治疗、玻璃体出血、糖尿病并发症相关失明(少见)。发生率来自于皮下注射semaglutide的心血管结果试验，但无法排除RYBELSUS也可能发生糖尿病视网膜病变并发症的风险。
特定不良反应之说明
低血糖
严重低血糖主要发生于 semaglutide并用磺醯脲类药物(<0.1%的受试者，<0.001事件/病人年)或胰岛素(1.1%的受试者，0.013事件/病人年)。semaglutide并用磺醯脲类药物以外的口服抗糖尿病药物，仅观察到少数的严重低血糖事件(0.1%的受试者，0001事件/病人年)。
胃肠道不良反应
接受semaglutide治疗时，15%的病人发生恶心，10%发生腹泻，7%发生呕吐事件。大多数事件皆为轻度至中度，持续时间也很短。这些事件导致4%的受试者停止治疗。最常通报事件的时间是在治疗的第一个月。
在第 3a期试验中，判定确认的急性胰脏炎发生率为 semaglutide组<0.1%，对照药物组0.2%。在心血管结果试验中，判定确认的急性胰脏炎发生率为semaglutide 0.1%，安慰剂0.2%(请参阅第 4.4 节)。
糖尿病视网膜病变并发症
一项为期两年的皮下注射 semaglutide 临床试验，纳入3297名第二型糖尿病病人，伴随心血管疾病高风险、糖尿病罹病时间长，且血糖控制不佳。这项试验中，接受皮下注射semaolutide治疮病人30%)判定发生糖尿病视网膜病变并发症的比例，高于安慰剂组病人8%)。个结果出现在接受胰岛素治疗，本身已有糖尿病视网膜病变的病人。在试验早期即出现治疗差异，并持续整个试验期间。糖尿病视网膜病变并发症的系统性评估，仅在皮下注射 semaglutide心血管结果试验中进行。在多项RYBELSUS临床试验中，试验期间达 18个月，总计纳入6.352名第二型糖尿病病人，semaglutide治疗组(42%)和对照药物组(3.8%)通报发生糖尿病视网膜病变相不良事件，比例相近。
免疫原性
semaglutide的可能免疫原性yu与含有蛋白质或胜肽的药品一致，病人接受治疗后可能产生抗体。受试者在基准点后任何时间接受抗 semaglutide 抗体检测，检测结果呈阳性的比例偏低(0.5%);在试验结束时，受试者皆未出现中和抗 semaglutide 抗体，或抗semaglutide抗体合并内生性 GLP-1中和反应。
心跳速率增加
GLP-1 受体促效剂曾观察到心跳速率增加。在多项第 3a期试验中，接受RYBELSUS治疗的病人，每分钟心跳次数(hnm)从其点的69增加至4次，平均增加0至4次。
| 用药过量
临床试验中，semaglutide用药过量可能与胃肠道异常有关。万一用药过量，应依据病人的临床表征和症状，进行适当的支持性治疗。考量semaglutide的半衰期长达约一周，可能需要延长观察期并治疗症状。semaglutide药物过量目前没有专用解毒剂。
